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“東京都入退院時連携強化研修”に参加

2019-10-01

令和元年度東京都入退院時連携強化研修に在宅側として1日半参加してきました。昨年までは、医療機関側と在宅側それぞれの研修でしたが、今年度は双方から同時に集合する形でした。研修プログラムの講師陣は在宅ケア移行支援研究所所長の宇都宮宏子さんをはじめ、リビング・ウィル終末期医療における事前指示書に関する研究(透析)で著名な三浦靖彦先生でした。

病院と地域が連携・協働する入退院支援をそれぞれの立場から相互理解するための手引きが紹介されました。⇒大阪府入退院支援の手引き工程表-病院からすみなれた暮らしの場へ~地域みんなで取り組む入退院支援~」この手引きが普及することが期待されています。http://www.pref.osaka.lg.jp/kaigoshien/iryoukaigorenkei/iryoukaigotebiki.html

三浦先生は、総合診療部診療部長としご活躍される中、救命センターの医師たちのジレンマとし、「必要な救命処置ができないこともある」と言われているのが印象的てした。無駄な延命処置とは何を指すのか?尊厳死宣言書だけでは現場で困ることもあるようです。そこで、「私の生き方連絡ノート」をご紹介下さいました。自筆で書き込む形式で、自分の人生を振り返りながら、今後を考えるようにできており、初めての人にも書きやすく考えられています。Web検索で購入できるようですので、お勧めです。「実際の現場で役立つのは尊厳宣言書でも、具体的な指示でもなく…このような状況だったら、この人は、何を希望する(どう判断する)だろうか?が解ると、医療者も家族も助かる」と言われています。ACPを地域で繋いでいくためにまずは、自分自身や家族から試してみてはいかがでしょう。

北区在宅療養相談窓口 長川

“月刊ケアマネジメント” ~インタビュー!~

2019-08-27

やっと、秋の風を感じる季節がきました。残暑の疲れがどっとでていませんか?先月は、地域の資源調査を窓口ニュースとし発行させて頂きました。長年看護の道を続けていますが、ニュースを発行したりするようになり、調査などを通じインタビューや投稿することの難しさを実感しています。

つい先日、“月刊ケアマネジメント”(ケアマネジャーの月刊誌)の方から、インタビューを受ける機会がありました。窓口の相談が、どのようなことが多いのか?相談対応する上で、心がけていることなど、しっかり聞き取って下さいました。さすが、プロのお仕事だと思います。あっという間に原稿が出来上がり、今月30日には9月号が発行されるそうです。見る機会がありましたら、ご一読下さい。現場の事例が、分かりやすく書かれています。

窓口の相談支援員として、プロフェッショナルな役割を果たせるよう日々訪問看護を行いながら、地域の情報に耳を傾け活動しております。

在宅療養相談窓口 長川

 

北区在宅療養相談窓口の機能について

2019-07-02

北区在宅療養相談窓口は、医療機関からの退院がスムーズにできるようにMSWやケアマネジャー等の専門職の方からの相談を受けています。その他、医療ニーズを抱え在宅療養に必要なサービスが利用できないなどの問題を解決できるよう地域の社会資源調査を行っています。新たに開設した支援診療所や、訪問リハを開始した医療情報も集めています。窓口ニュースを発行しましたので、ぜひご活用ください。窓口ニュースVol13

また、6月28日は、北区介護支援専門員研修会にお声かけ頂き、「退院調整時のポイント」について窓口の地区担当のメンバーと共に、事例検討などを実施しました。北区内の新任・現任・主任ケアマネジャー147人の参加がありました。まだ、窓口のことを知らないケアマネジャーの方もいらっしゃいました。看護師に相談することで「疾病の治療・ケアの方針、今後予測される問題、リスク等についてケアマネジメントが強化される」という成果が発表されています。日本看護協会:医療ニーズを有する利用者のケアマネジメントに関する看護師による介護支援員への相談事業「実施の手引き」が平成30年3月31日にWeb公開されています。その中で、「相談支援員はケアマネジャーの業務代行ではない」ということも相談対応する看護師の心得であるということも記載されていて、とても実感させられました。今後も、専門職の方々のお役にたてるような相談支援員として研鑽していきたいと思います。

日本看護協会『実施の手引き』 https://www.nurse.or.jp/home/publication/pdf/guideline/30_sodanshien_handbook.pdf

北区在宅療養相談窓口担当 長川

介護業界には長期連休は・・・

2019-05-08

“平成”から“令和”となり、初の投稿となります。まだ、聞き慣れない元号を文字に起こすのに反応が鈍い感じがしています。この元号になるにあたり、天皇の退位があり、改めて歴史や時代に触れた感じがします。

それにしても、10連休のゴールデンウィークは介護業界には、あまり関係がなく日程調整がただただ大変なだけだったのではないでしょうか?介護業界に、働き方改革起が起こるのはいつの日でしょうか?

豊島5丁目団地広場に飾られた、“こいのぼりの群泳”です。毎年、子供の日にはあちこちで鯉のぼりが、泳いでいます。この団地内には、診療所や小規模多機能型通所介護もあり、買い物やふれ合える場所があり、区内病院の送迎バスがあるなど、高齢者にとっても住みやすい場所になっています。実際、高齢者の独居世帯も多く、さまざまなサービスを利用しながら、ここで暮らされています。

さまざまな、地域で休日を支えているサービス業界の方々に感謝致します。

今後も、毎月地域の情報やお問い合わせの中から、お役にたてる情報を届けていきたいと思っています。

北区在宅療養相談窓口 長川

“平成”から“令和”へ

2019-04-01

名主の滝公園に昭和・平成と歴史を感じる桜の木と出会いました。大きな桜の木は、公園の中央にどっしりと根を張り、桜の花を咲かせています。“令和”になっても、きっと素晴らしい桜をさかせてくれるのだと思うと感慨深いものです。

4月、新しい年度となり窓口開設し5年目を迎えました。多くの相談を下さった専門職の方が、満足して下さったかどうか、アンケート評価を頂きました。75%は役に立ったという評価でしたが、約10%は分からないという評価でした。医療機関から相談が最も多く、退院相談や在宅の医療資源情報の相談が占めています。「ネットや本で調べても分からなかったことを教えてもらえた」、「患者本人や家族の個性に寄り添える在宅の方々を紹介してもらえた」、「状況整理ができた」等、相談支援員としての役割を担えたと思えるようなご感想を頂きました。しかし、在宅移行や在宅療養で困っていることは?の問いに対しては、障害者や障害児、土日のサービス、セラピストや医療行為に対応できる介護サービスの資源不足に困っている現状があります。また、在宅輸血も行える診療所や訪問看護ステーション、自費の訪問看護サービスなど地域で求められるニーズが医療面でも多様化してきているように思います。

5年目の今年度は、節目の年でもあります。新元号となって、気持ちも新たに相談窓口の相談支援員として地域の皆さんのお役に立てるよう、研鑽して参ります。今後とも宜しくお願いします。

北区在宅療養相談窓口 長川

障害者のレスパイトについて

2019-03-01

いよいよ3月になり、花粉症の季節がやってきました。インフルエンザA型が一段落したと思ったらB型が出始めているようです。毎年のことですが、この1カ月は外に出るのが嫌になる時期です。

2月は、北区の相談窓口にもインフルエンザがらみの相談が2件ほどありました。高齢な3兄弟暮らしの方が罹患し、入院できないか?とか、精神疾患の療養者がインフルエンザ罹患をきっかけにフレイルの状態になり、遠方の専門医に通院できなくなったが、内科と精神科が診てもらえる診療所はないか?などです。インフルエンザで命にかかわることはなくても、高齢者にとっては生活を一変してしまうことがあります。ちなみに、高齢3兄弟は、一番高齢の方が訪問看護を利用されていて、家族指導して頂いて入院回避することができています。訪問看護の力は大きいですね!

そのほか、障害者の相談も何件かあり、50代の障害者を介護者が腰痛で介護困難になってしまい、レスパイト先を探しているという相談がありました。介護保険の利用もされているのですが、てんかん発作を起こしやすく、介護保険施設ではモニター装着が難しく利用できず、どこかモニター装着してくれる医療機関で、レスパイト先はないか?と相談されました。介護保険の申請がなければ、北療育医療センターに相談できるのですが、このケースの場合、制度上難しいところです。そこで、区内及び近隣の医療機関に問い合わせしたところ、区内では王子生協病院、滝野川病院、近隣では板橋区の健康長寿医療センターの在宅医療連携病床、荒川区の木村病院が受け入れ可能と聞いています。

相談窓口の、情報収集機能が充実していることが望まれています。高齢者、障害者、難病、医療ニーズある療養者が求めているサービスの資源情報の収集に努めていきたいと思っています。

北区在宅療養相談窓口 長川

 

 

 

地域共生型社会とは?

2019-02-08

暦の上では、立春を迎えましたが、まだまだ春は遠く感じます。インフルエンザと花粉症が重なり、辛い季節の始まりでもあります。

先月お知らせした、専門職のための研修会ですが、『地域共生型社会の実現に向けて』と題し、鹿児島県肝付町役場で保健師として活躍されている能勢佳子さんが、遠方からご講演に来てくださいました。能勢さんの講演は、会場全体を明るく朗らかにしてくれます。地域共生型社会って何だろう?と思って聞いていましたが、地域の強みや弱みを生かし専門職だけではなく、地域住民を巻き込みながら地域を創っていくことだと感じました。他人事ではなく、「我が事・丸ごと」の地域福祉推進の理念そのものを実行されていらっしゃいました。つながりあうきっかけは?と伺うと「3人集まれば何とかなる!」と教えて頂きました。また、「できないところは、できる人の力を借りたりすることも大事!」つまり、一人でできることではないということです。お互いに助け合えることこそが、地域共生型社会を創ることだと思います。

地域で暮らす人々は、さまざまな年齢で、障害や疾患を抱えながら生活しています。その中で、使える制度やサービスがある訳ですが、専門職と言われるケアマネジャー、MSW、看護師、相談員が障害福祉サービスのことをすべて理解している訳ではありません。分からないところは、障害者福祉司の力を借りなければなりません。制度の枠を超えた、柔軟な対応が必要なこともあるでしょう。今回は、北区の障害者福祉司(知的・身体)さんや、精神に関わる保健師さんに入門編の説明をして頂きました。相談できる方が見えるだけで、心強く感じられました。

今回の研修会のアンケートと地域の資源調査を窓口ニュースに載せました。ぜひ、ご活用ください。窓口ニュースVol12

北区在宅療養相談窓口 長川

2019.新年のご挨拶

2019-01-09

新年、明けましておめでとうございます。2014.12月開設の北区在宅療養相談窓口も5年目を迎えました。“北区長冒頭挨拶”にもありましたが、北区は23区内の高齢化率(65歳以上)25.3%で第1位となっています。2位位は足立区の24.8%、3位は葛飾区の順位はここ数年不動となっています。65歳以上の割合は減少傾向していますが、後期高齢者(75歳以上)割合が増加傾向であることから、超高齢者層の増加が伺えます。それと共に在宅療養する方々が増加してくることを覚悟していかなければなりません。看取りの場が、病院だけではなく施設が可能となりましたが、医療処置が多い状況では願いが叶わないこともあります。地域に戻り在宅で最期を迎えられるよう、地域の力を充実させていかなければなりません。

今年度の、専門職のための研修会は1月24日(木)に開催されますが、このような高齢化は実は障害者の方にも同時に起きています。障害者福祉のサービスだけだった方が、65歳になり、介護保険にシフトしていく際の問題が色々と生じてきます。そのような問題を無くすために、東京都では「地域共生型社会」を目指しています。障害・難病・高齢といった、制度の垣根を超えて行かなければなりません。

研修講師とし、鹿児島県肝付町で実際に「地域共生型社会」に取り組まれている、保健師の能勢佳子さんをお招きします。障害や難病の方をマネジメントしているケアマネージャーの方や障害や難病の制度に自信がない方、地域つくりにご感心のある方は、是非ご参加下さい。お待ちしています。

平成30年度北区在宅療養相談窓口研修会案内

北区在宅療養相談窓口 長川

終末期医療について考える・・・

2018-12-03

先月は意思決定支援のことについて取り上げましたが、今月は終末期医療のことについて考えてみたいと思います。先日、NHKのドキュメンタリー番組で「人生100年時代を生きる」第2回、~命の終わりと向き合うとき~が放送されました。その中で、90歳を超える超高齢者が救急搬送されてきます。もちろん、救命のために搬送されるのですが、在宅看取りを予定していた療養者が搬送されていきます。家族は、挿管するかどうか10分で考えて下さいと医師から判断を問われます。家族は、挿管を選択するということになります。「今は、急変であり、看取りの時ではない。」と家族は判断しているのです。胃ろうの選択や、人工透析の継続(重度認知症になっても)の問題も取り上げられていました。

医療が進歩し、どんな状態でも生きていける時代となり、最期をどうするのか選択しなければならない時代になってきています。そのため、医学会や国では延命医療の開始・中止に対するガイドラインができています。4つほど紹介します。

  • 「高齢者ケアの意思決定プロセスに関するガイドライン人工的水分・栄養補給の導入を中心として」(平成24年6月)
  • 「持続血液透析の開始と継続に関する意思決定プロセスについての提言」(平成26年6月)
  • 「救急・集中治療における終末期医療に関するガイドライン」~3学会からの提言~(平成26年11月)実際の選択肢の例:人工呼吸器、ペースメーカー、補助循環装置、血液透析の終了、昇圧剤、血液製剤の投与量の変更、心停止時に蘇生を行わない等
  • 「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」(平成30年3月)

このようなガイドラインができたことで、最期をどうするのか、リビングウィル、事前指示書が療養者だけではなく、すべての国民に「我がこととして考えなさい」ということが言われています。私たち看護職は、医療に関わる専門職とし、関わる全ての人に適切なサポートをしていく必要があります。

北区在宅療養相談窓口 長川

訪問看護師が行う意思決定支援とは?

2018-11-12

ACP(アドバンス・ケア・プランニング)という言葉が、よく聞かれるようになり、さまざまな場面で意思決定支援が行われています。元々、看護師は、その場面に立ち会う機会が多いと思われますが、在宅ではターミナルケアの一部とし、ケアチームでのカンファレンスの機会も支援のひとつになっています。

意思決定支援というと、とても重大なことのように感じられますが、私たちは常に何かを決めながら生活しています。それが、こと医療になると重大な感じがしてしまいます。なぜならは、専門家の一言その方向性の決めてとなることがあるということです。訪問看護師が、療養者の意思決定支援に関わる機会はさまざまありますが、よくあることは、在宅療養の継続か入院?それとも施設?家族の介護困難やや独居、認知症等による、判断応力の低下がある中で「どうしたい?」を確認していかなければなりません。

つい先日も、がんの化学療法を通院で行っている療養者の方が、化学療法によるダメージにより体力の減退もあり、在宅医が治療継続するべきなのか?という疑問を持たれ、本人の意思を確認する機会がありました。ご本人は、癌性疼痛が強くなると入院も意識したくなると言われましたが、「まだ、死にたくない。治療は続けたい。」と明確な意思表示をなさいました。ご本人が漏らしていたのは、「こういうこと、誰も教えてくれないんだ。大丈夫しか言わない。何が大丈夫なのか教えてほしい。」本人の状態で、治療継続や入院のタイミングは変化していきますが、このように医療者側の治療方針の相違、説明がご本人に分かる言葉で届いていないことがあります。本人の意向も大切ですが、治療方針については、外来通院による化学療法をしている方に関し、外来看護師との連絡が取れる体制があると、もう少しタイムリーな情報交換ができるように思います。

窓口ニュースVOL11発行 窓口ニュースVol11

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